La luxation antérieure d’épaule : gestion pré- et post-opératoire d’une butée

Article rédigé par Antoine FRECHAUD et Nathan Touati, directeurs de publication chez NeuroXtrain

Introduction

Les luxations articulaires glénohumérales antérieures sont les luxations articulaires les plus fréquemment rencontrées. Elles peuvent être le résultat d’un traumatisme de faible ou de haute énergie. 

Le spectre des problématiques liées à l’instabilité de l’épaule s’étend de la douleur due à l’instabilité jusqu’aux luxations complètes. L’histoire naturelle, le traitement et le pronostic diffèrent selon le diagnostic. La luxation glénohumérale (GH) antérieure est la première présentation courante d’instabilité de l’épaule rencontrée par les cliniciens. Les luxations GH représentent environ 50 % de toutes les luxations articulaires, dont 95 à 97 % sont des luxations antérieures.

La mobilité inhérente de l’articulation GH se fait au détriment de la stabilité. Les contraintes statiques et dynamiques assurent la stabilité du GH. Les stabilisateurs statiques comprennent le labrum glénoïde, les ligaments glénohuméraux, la concavité articulaire de la fosse glénoïde et la pression intra-articulaire. Les stabilisateurs dynamiques incluent les muscles de la coiffe des rotateurs, les muscles périscapulaires et le tendon du biceps.

Biomécanique de la blessure

Dans une luxation antérieure, le bras est en position d’abduction et de rotation externe. En position de rotation externe, la face postéro-supérieure de la tête humérale vient buter et traverse la face antéro-inférieure du bord glénoïde. Cela peut endommager la tête humérale, le labrum glénoïde ou les deux. Une fracture par compression de la tête humérale associée est décrite comme une lésion de Hill Sach. Si elle est suffisamment importante, elle peut conduire à des luxations verrouillées pouvant nécessiter une réduction ouverte. Le labrum glénoïde est une structure fibrocartilagineuse qui entoure la circonférence de la fosse glénoïde. Les lésions de Bankart sont des lésions du complexe du labrum glénoïde antéro-inférieur et constituent la lésion capsulolabrale la plus courante. Une lésion « osseuse de Bankart » fait référence à une fracture associée du bord glénoïde. Ces lésions capsulolabrales sont des facteurs de risque de luxation récidivante.

Prise en charge et opérations

La prise en charge aiguë consiste en une réduction de la luxation et une immobilisation immédiate. La position d’immobilisation reste un sujet de débat. La durée d’immobilisation décrite varie également d’une à six semaines. Des études comparant la méthode et la durée d’immobilisation restent nécessaires.

La gestion de la douleur et de l’inflammation locale passe par l’application de froid localement. L’utilisation du froid permet de contrôler l’inflammation sans l’interrompre complètement, contrairement à un médicament anti-inflammatoire. L’inflammation est essentielle pour la guérison, il est donc nécessaire de la réguler plutôt que de l’éliminer complètement. Cela évite un excès d’œdème qui pourrait entraver l’opération ou la rééducation post-opératoire. Pendant cette première phase, l’application locale de froid est donc la méthode privilégiée, combinée à une compression pour une efficacité optimale. Le froid et la compression jouent un rôle clé dans la récupération des lésions tissulaires en réduisant le métabolisme cellulaire, en retardant la conduction nerveuse, en limitant l’expansion de l’œdème et en soulageant la douleur.

L’un des produits phares de la gamme de récupération Orthonov, le CryoPush, est un appareil portable alimenté par batterie. Il offre aux athlètes l’opportunité de prendre soin de leur corps en améliorant leur processus de récupération. Les bienfaits de la cryothérapie sont largement reconnus, que ce soit pour la phase post-blessure, la récupération sportive ou les périodes post-opératoires. Avec le CryoPush, il est possible d’utiliser l’appareil sur une ou deux zones simultanément, en mode compression seule ou en combinant la compression avec un pack de gel préalablement refroidi selon vos besoins spécifiques. Le CryoPush, avec son kit épaule, se révèle être l’appareil idéal pour résoudre ces problèmes, que ce soit dans le cas de luxations antérieures ou en post-opératoire de ces blessures.

Les plans de traitement à long terme sont adaptés aux patients en fonction de leur âge, de leur niveau d’activité et de leurs antécédents de luxation récurrente ou d’instabilité chronique. Chez les patients plus jeunes, une planification chirurgicale doit être mise en œuvre, compte tenu des taux élevés de récidives de luxation. L’âge est le principal prédicteur de récidive, les taux les plus élevés étant observés chez les patients de moins de 30 ans. Les lésions telles que les lésions Hill Sach’s, Bankart et osseuses Bankart sont des blessures associées à des luxations antérieures de l’épaule. Il existe une prévalence de 73 % de lésions de Bankart concomitantes.

Plus de 20 % des dommages à la glène peuvent être une indication d’évaluation chirurgicale. Les taux de récidive sont extrêmement variés, mais peuvent atteindre 70 %. La quantification de ces lésions osseuses est importante pour dicter la prise en charge chirurgicale et diminuer le risque de récidive. En cas de lésions de Bankart isolées, les réparations labrales arthroscopiques proposent des résultats satisfaisants. Si le patient est plus jeune ou présente une pathologie plus complexe, une simple procédure arthroscopique peut ne pas être aussi efficace.

Le score de l’indice de gravité de l’instabilité a été développé pour aider à orienter le traitement entre une procédure arthroscopique et une procédure de stabilisation ouverte. En cas d’atteinte osseuse excessive, des procédures plus étendues sont nécessaires. Pour les lésions graves de la tête humérale, la procédure de Remplissage a réussi à diminuer le nombre de luxations. Le remplissage, signifie remplir le défaut de la tête humérale avec la capsule postérieure et l’infra-épineux pour empêcher la tête humérale de s’engager dans la glène. En cas de perte glénoïde importante, les procédures de transfert coracoïde, telles que le Latarjet, empêchent les luxations par de multiples mécanismes. Une section transférée du processus coracoïde offre une stabilisation statique en comblant le défaut osseux et en agissant comme un bloc osseux. Le tendon conjoint, qui est transféré avec la coracoïde, possède un effet d’élingue offrant une stabilisation dynamique. Chez les patients âgés présentant des déchirures de la coiffe des rotateurs, une réparation de la coiffe des rotateurs plutôt qu’une arthroplastie totale inversée de l’épaule doit être envisagée en fonction de l’âge du patient, de son niveau d’activité, de la qualité des tissus, de la coiffe des rotateurs et de l’arthrite glénohumérale préexistante.

Si un traitement non opératoire est poursuivi, un protocole de rééducation implique une reprise de mouvement, une stabilisation dynamique, un entraînement neuromusculaire et un renforcement. La phase initiale peut être consacrée à la gestion symptomatique de la douleur et à une amplitude de mouvement douce. À mesure que l’amplitude des mouvements est retrouvée et que la douleur s’atténue, l’attention peut être portée sur l’amplitude des mouvements actifs et le renforcement. Les étapes ultérieures de la rééducation peuvent alors se concentrer sur un renforcement avancé avec un retour progressif à l’activité par des exercices explosifs et pliométriques.

Soins postopératoires et de réadaptation

Les protocoles de rééducation postopératoire constituent un équilibre entre la guérison des tissus mous et la prévention des raideurs postopératoires. La plupart des chirurgiens placeront les patients postopératoires en immobilisation immédiate. La durée varie d’une à six semaines. Un protocole postopératoire typique peut impliquer une période de repos des tissus mous pour protéger toute réparation. Conjointement à ce délai, certains exercices avec une amplitude et un type de contractions sous la supervision d’un kinésithérapeute peuvent être débutés. L’objectif est de revenir au niveau d’avant la blessure. En comparant les procédures de stabilisation arthroscopiques et ouvertes, une revue systématique de 2017 n’a trouvé aucune différence dans les taux de retour au jeu et les résultats rapportés par les patients. Chez tous les patients traités chirurgicalement, plus de 65 % des athlètes ont retrouvé leur niveau de jeu d’avant la blessure.

Conclusion et éducation des patients

Les luxations antérieures de l’épaule sont les luxations articulaires les plus courantes. Lorsque les patients se présentent aux urgences, des radiographies appropriées sont nécessaires pour un diagnostic précis. L’éducation des patients est importante pour les patients ayant des antécédents d’une ou plusieurs luxations. Les luxations récidivantes peuvent entraîner des lésions chondrales supplémentaires, une perte osseuse et une perturbation des stabilisateurs des tissus mous. Il convient d’éviter les positions qui mettent l’articulation en danger, y compris l’abduction extrême et la rotation externe. Les patients plus jeunes et les athlètes doivent être informés de leur risque particulier de récidives.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Sources :

• Pak T, Kim AM. Anterior Glenohumeral Joint Dislocation. [Updated 2023 May 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

• Abrams R, Akbarnia H. Shoulder Dislocations Overview. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.