Entorse latérale de cheville : agir dans les premiers jours

Article rédigé par Antoine FRECHAUD et Nathan Touati, directeurs de publication chez NeuroXtrain

Introduction

Les entorses aiguës de la cheville sont fréquemment observées dans les cabinets de médecine ou de kinésithérapie, ainsi que dans les services d’urgence. Elles peuvent entraîner une morbidité significative à court terme, des blessures récurrentes et une instabilité fonctionnelle. Bien que le traitement conservateur réussisse souvent à produire des résultats satisfaisants, il est crucial d’établir un diagnostic précis et de mettre en place un traitement adéquat lors de l’évaluation initiale afin de réduire les risques d’instabilité récurrente. Un traitement approprié peut minimiser les effets néfastes à long terme, tels que l’instabilité chronique récurrente de la cheville, l’évolution de l’arthrose et l’invalidité à long terme.

Les entorses de la cheville impliquent généralement une lésion du ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) et/ou du ligament calcanéo-fibulaire (LCF). Ces entorses varient en fonction du mécanisme de la blessure (blessures à haute ou basse énergie), de la position du pied et de la force de rotation exercée sur l’articulation et les structures ligamentaires stabilisatrices. Les entorses de bas grade (grades I et II) provoquent des étirements ou des déchirures microscopiques des ligaments stabilisateurs, tandis qu’une entorse de haut grade (grade III) compromet les structures syndesmotiques. Dans les cas de mécanismes à haute énergie, le traumatisme peut entraîner des ruptures complètes des tendons, ainsi que des fractures de la cheville et du pied.

Biomécanique de blessure

L’articulation de la cheville est composée de l’articulation du tibia, de la fibula et du talus. L’articulation est stabilisée par trois systèmes ligamentaires : le complexe ligamentaire latéral, le ligament deltoïde médial et les ligaments syndesmotiques. La blessure à la cheville la plus courante survient lors d’une inversion de la cheville qui met à rude épreuve le complexe ligamentaire latéral. Les trois ligaments qui composent le complexe latéral sont le talo-fibulaire antérieur (LTFA), le calcanéo-fibulaire (LCF) et le talo-fibulaire postérieur (LTFP) et ils ont tendance à être blessés dans cet ordre, le LTFA étant le plus souvent blessé. Le LTFA est le ligament le plus touché du complexe ligamentaire latéral, et environ 70 % des entorses latérales de la cheville impliquent uniquement ce ligament et un mécanisme de flexion et d’inversion plantaire. Le LCF concerne plus fréquemment les blessures des mécanismes de dorsiflexion et d’inversion. Le LTFP est le complexe ligamentaire latéral le moins fréquemment lésé.

Le ligament deltoïde médial est le plus résistant des ligaments de la cheville et a tendance à être blessé par des blessures par éversion. Les lésions isolées du ligament deltoïde sont extrêmement rares. Le complexe deltoïde superficiel limite les moments d’abduction du talus, tandis que le complexe deltoïde profond limite la rotation externe du talus sur le tibia.

Les ligaments syndesmotiques et tibio-fibulaires distaux stabilisent ensemble le tibia et la fibula de manière physiologique. Les blessures syndesmotiques sont souvent appelées « entorses hautes de la cheville » et sont beaucoup moins fréquentes que les entorses de la cheville de bas grade. Compte tenu de la force nécessaire pour léser ce complexe ligamentaire, ces blessures sont tout de même rares dans la population générale et ont tendance à survenir principalement chez les athlètes en compétition. Le mécanisme le plus courant des lésions hautes de la cheville est la rotation externe et/ou la dorsiflexion de la cheville.

Gestion après-blessure 

La prise en charge initiale des entorses de la cheville comprend le protocole PEACE & LOVE. Pour la prise en charge directement après la blessure, c’est l’acronyme PEACE qu’il faut mettre en place rapidement :

P pour protéger

Limitez ou restreignez les mouvements pendant 24 à 72 heures afin de réduire les saignements et diminuer le risque d’aggravation de la blessure. Il est important de minimiser le repos, car une période prolongée d’inactivité peut affaiblir la résistance et la qualité des tissus. L’arrêt de la protection doit être basé sur les signaux de douleur ressentis.

E pour élever

Surélevez le membre au-dessus du niveau du cœur afin de faciliter le drainage du liquide interstitiel hors des tissus. Bien que les preuves soutenant son efficacité soient limitées, l’élévation présente un faible ratio risque/bénéfice.

A pour éviter les modalités anti-inflammatoires

Les différentes phases de l’inflammation contribuent à réparer les tissus mous endommagés. Ainsi, l’inhibition de l’inflammation par le biais de médicaments peut avoir un effet négatif sur la cicatrisation des tissus à long terme, en particulier lorsque des doses plus élevées sont utilisées. Les soins standards pour les lésions des tissus mous ne devraient pas inclure de médicaments anti-inflammatoires.

Pour pouvoir contrôler une inflammation trop importante sans totalement la couper comme avec des médicaments, on s’interroge alors sur le recours à la cryothérapie. La glace est principalement analgésique et anti-inflammatoire, il faut savoir quand l’utiliser. Si suite à une entorse de la cheville un patient se retrouve avec une cheville avec un œdème et hématome très important, il va être intéressant d’utiliser de la glace pour limiter ce gonflement et réduire la douleur afin que le patient soit le moins gêner possible dans les jours suivant lors de la rééducation. Pour continuer à drainer, le point suivant de compression est très important. 

C pour compresser

La pression mécanique externe à l’aide de bande de floss, bas de contentions ou de bandages permet de limiter l’œdème intra-articulaire et les hémorragies tissulaires. Malgré des études contradictoires, la compression après une entorse de la cheville semble réduire l’enflure et améliorer la qualité de vie.

E pour éduquer

Les thérapeutes devraient sensibiliser les patients aux avantages d’une approche active pour leur rétablissement. Les interventions passives, comme l’électrothérapie, la thérapie manuelle ou l’acupuncture, appliquées peu de temps après une blessure, ont des effets minimes sur la douleur et la fonction par rapport à une approche active, et peuvent même être contre-productives à long terme. En effet, maintenir une dépendance à un contrôle externe ou au sentiment de « devoir être réparé » peut encourager un comportement dépendant de la thérapie. Une meilleure compréhension de la condition et de la gestion de la charge permettra de prévenir les traitements excessifs. Cela réduit également le risque d’interventions inutiles telles que les injections ou la chirurgie, contribuant ainsi à réduire les coûts des soins de santé.

La compression et le froid permettent donc de gérer cette inflammation de manière optimale. Plutôt que de vouloir quantifier l’efficacité de ces deux paramètres, pourquoi ne pas au contraire les réunir ?

Pour appliquer ces paramètres de froid et de compression à ces zones douloureuses, Orthonov a innové en la matière en créant des kits de froid Excell’ICE  qui combinent la cryothérapie à de la compression statique modulable à l’aide d’une pompe de gonflage. Facile d’application, sa technologie consiste en une alternance des cycles froid compressif lors de séances de récupération et/ou de rééducation, couramment recommandées les jours suivant une blessure ou en post-opératoire. Il est bien connu que la compression statique externe avec de la glace augmente l’ampleur du refroidissement à la surface de la peau. 

Passés les premiers jours, on passe alors à l’acronyme Love :

L pour la charge (Load en anglais)

Une approche active impliquant le mouvement et l’exercice est bénéfique pour la plupart des patients souffrant de troubles musculo-squelettiques. Il est essentiel d’introduire un stress mécanique de manière précoce, et les activités normales doivent reprendre dès que les symptômes le permettent. Une charge optimale, qui n’aggrave pas la douleur, encourage la réparation et le remodelage des tissus. Cela renforce également la tolérance des tendons, des muscles et des ligaments en utilisant le processus de mécanotransduction.

O pour optimisme

Les attentes optimistes des patients sont associées à de meilleurs résultats et pronostics. Des facteurs psychologiques tels que la catastrophisassion, la dépression et la peur peuvent constituer des obstacles au rétablissement. On pense que les croyances et les émotions expliquent davantage la variation des symptômes suite à une entorse de la cheville que le degré de physiopathologie.

V pour vascularisation

L’activité cardiovasculaire joue un rôle central dans la gestion des blessures musculo-squelettiques. Même si des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la posologie optimale, il est recommandé de commencer des exercices aérobiques sans douleur quelques jours après la blessure. Cela stimule la motivation et augmente l’afflux sanguin vers les zones lésées. La mobilisation précoce et les exercices aérobiques contribuent à améliorer la fonction physique, favorisent le retour au travail et réduisent la dépendance aux médicaments antidouleur chez les personnes souffrant de troubles musculo-squelettiques.

E pour exercice

Il existe de nombreuses preuves appuyant l’utilisation de l’exercice pour le traitement des entorses de la cheville et pour réduire la prévalence des blessures récurrentes. Les exercices aident à restaurer la mobilité, la force et la proprioception peu après une blessure. La douleur doit être évitée ou minime lors des exercices pour assurer une réparation optimale, pendant la phase subaiguë de récupération et doit être utilisée comme guide pour la progression des exercices.

La gestion des blessures des tissus mous ne se limite pas au contrôle des dommages à court terme. Comme pour d’autres blessures, les cliniciens devraient viser des résultats favorables à long terme et traiter la personne blessée plutôt que la blessure de la personne.

Les premiers programmes de rééducation fonctionnelle devraient commencer par se concentrer sur la restauration de l’amplitude des mouvements, suivis d’un entraînement proprioceptif et neuromusculaire, ainsi que d’un entraînement en force (en particulier des muscles fibulaires) pour aider à lutter contre les blessures récurrentes. La phase de renforcement doit commencer une fois que l’œdème et la douleur ont diminué et que le patient démontre une amplitude de mouvement complète (active et passive).

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Sources :

• Van den Bekerom MP, Struijs PA, Blankevoort L, Welling L, van Dijk CN, Kerkhoffs GM. What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults? J Athl Train. 2012 Jul-Aug;47(4):435-43. doi: 10.4085/1062-6050-47.4.14. PMID: 22889660; PMCID: PMC3396304.

• Melanson SW, Shuman VL. Acute Ankle Sprain. [Updated 2023 May 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. 
• Dubois B, Esculier J, Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE ,British Journal of Sports Medicine 2020;54:72-73.